様式第１号（第５条関係）
年　　　月　　　日

神戸町長　様

住所又は所在地
氏名又は事業所名
（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

神戸町創業支援事業補助金交付申請書

　　神戸町創業支援事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

事業所等の所在地	神戸町大字	
事業所等の名称		
業種及び事業内容	

創業（予定）日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
事業の着手及び
完了予定年月日	着手　　　　　　年　　　月　　　日
完了　　　　　　年　　　月　　　日	
補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類等	（１）事業計画書
（２）収支予算書（補助対象経費に係るもの）
（３）町税の納付状況を確認できる書類（完納証明書等）
（４）交付申請者の住民基本台帳法に基づく住民票の写し
（５）補助対象経費の内訳を説明する書類（見積書等）
（６）その他町長が必要と認める書類

別紙１

事業計画書

１．申請者の概要等

（１）申請者（法人の場合は代表者）
ふりがな		性

別	男
・
女　	生年月日
（年齢）	　　　　　年　　月　　日
　　　　　　（　　　歳）	
氏　　名
（代表者氏名）						
住　　所	〒　　　－　　

	ＴＥＬ		
	ＦＡＸ		
	E-mail		
認定特定
支援事業	内　容	

	期　間	

（２）実施形態
創業日
（予定日）	　　　　　年　　　月　　　日	事業形態	１．個人事業　　２．法人設立	
事業実施地
（予定地）	〒　　　－　
神戸町大字
	
主たる業種
（日本標準産業分類中分類を記載する）	中分類名：

資本金又は
出資金	　円	
役　員・
従業員数	合

計	　　　　　　　　　　人	内

訳	①	役員（法人のみ）　　　　　　　人	
				②	従業員　　　　　　　　　　　　人	
				③	パート・アルバイト　　　　　　人	
事業に要する許認可・免許等
（必要な場合のみ記載）	許認可・免許等名称：
取得（見込み）時期：	

２．事業内容

（１）事業の具体的な内容

	
（２）創業の動機・きっかけ及び将来の展望

	
（３）事業の知識、経験、人脈

	
（４）創業準備の着手状況（土地・店舗の取得、商品の仕入れ、許認可の取得等の状況）

	

（５）事業全体に係る資金計画
（単位：円）
必要な資金	金　額	調達の方法	金　額	
設備資金	（内容）

		自己資金

		
			金融機関からの借入金
（調達先）

		
	設備資金の合計				
運転資金	（内容）

				
			その他
（調達先）

		
	運転資金の合計				
合　　計		合　　計		

（６）事業スケジュール	
実施時期	具体的な実施内容	
１年目		
２年目		
３年目		

（７）売上・利益等の計画　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
	１年目
（  年  月～　 年  月期）	２年目
（  年  月～　 年  月期）	３年目
（  年  月～　 年  月期）	
Ａ 売上高				
Ｂ 売上原価				
Ｃ 売上総利益
Ａ－Ｂ				
Ｄ 販売管理費				
営業利益Ｃ－Ｄ				
従業員数	人
うちパート・アルバイト　　　人	人
うちパート・アルバイト　　　人	人
うちパート・アルバイト　　　人	
積算根拠	　			

別紙２

収支予算書
（補助対象経費に係るもの）

１．収入
　（単位：円）
	金　　　額	内　　　訳	
自己資金			
借入金			

合　　計			

２．支出
（単位：円）
	補助対象経費	補助金交付申請額
（経費×1/2以内）	内　訳	
設備費				
事業用車両				
調査委託費				
広報費				
創業に必要な官公庁への
申請書類作成等に係る経費				
				
合　　計				
（補助金交付申請額は５０万円以内）