様式第４号（第7条関係）
年　　　月　　　日

神戸町長　様

住所又は所在地
氏名又は事業所名
（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

神戸町創業支援事業補助金実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　　号で交付決定のあった標記補助金について、神戸町創業支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えてその実績を報告します。

記

１．実　績　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２．添付書類等　　（１）事業報告書
（２）収支計算書
（３）事業に係る経費の支払を証明する書類（領収書等）
（４）個人事業の開廃業等届出書の写し（個人事業主の場合に限る。）
（５）登記事項証明書の写し（法人登記している場合に限る。）
（６）営業許可証の写し（許認可を必要とする業種の場合に限る。）
（７）補助対象事業の完成写真
（８）その他町長が必要と認める書類

別紙１

事業報告書

１．交付決定者（法人の場合は代表者）
ふりがな		性

別	男
・
女　	生年月日
（年齢）	　　　　　年　　月　　日
　　　　　　（　　　歳）	
氏　　名
（代表者氏名）						
住　　所	〒　　　－　　
神戸町大字	
ＴＥＬ		ＦＡＸ		
E-mail		

２．実施形態
創業日	　　　　　年　　　月　　　日	事業形態	１．個人事業　　２．法人設立	
事業実施地	〒　　　－　
神戸町大字	
主たる業種	中分類名　：
（日本標準産業分類中分類を記載する）	
資本金又は
出資金	　円	
役　員・
従業員数	合

計	　　　　　　　　　　人	内

訳	①	役員（法人のみ）　　　　　　　人	
				②	従業員　　　　　　　　　　　　人	
				③	パート・アルバイト　　　　　　人	
事業に要する許認可・免許等
（必要な場合のみ記載）	許認可・免許等名称：
取得日　　　　　　：	

３．認定特定支援事業
区　　分	支援の具体的内容	支援期間	
経　　営	

	　　　　年　　月　　日
～　　月　　日
（　　　日間）	
財　　務	

	　　　　年　　月　　日
～　　月　　日
（　　　日間）	
人材育成	

	　　　　年　　月　　日
～　　月　　日
（　　　日間）	
販路開拓	

	　　　　年　　月　　日
～　　月　　日
（　　　日間）	

別紙２

収支計算書
（補助対象経費に係るもの）

１．収入
　（単位：円）
	金　　　額	内　　　訳	
自己資金			
借入金			

合　　計			

２．支出
（単位：円）
	補助対象経費	補助金交付申請額
（経費×1/2以内）	内　訳	
設備費				
事業用車両				
調査委託費				
広報費				
創業に必要な官公庁への
申請書類作成等に係る経費				
				
合　　計				
（補助金交付申請額は５０万円以内）