新規	更新	変更	第　　　　　号
年　　月　　日	
様式第５号（第３条関係）

許 可 申 請
道 路 占 用 　 　　　　 書
協　   　議
年　　月　　日

神戸町長　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　
担当者
ＴＥＬ
E-mail

　　　　　第３２条　　　　　　　　許可を申請
　道路法　　　　　　の規定により　　　　　　　します。
　　　　　第３５条　　　　　　　　協　　　議

占用の目的		
占用の場所	路線名		車道・歩道・その他（　　　　）	
	場　所	神戸町大字	
占用物件	名　　称	規模	数量	
				
占用の期間	年　　　月　　　日から
間
年　　　月　　　日まで	占用物件
の構造		
工事の期間	年　　　月　　　日から
間
年　　　月　　　日まで	工事実施
の方法		
道路の
復旧方法		添付書類		
備考		
【記載要領】
・「許可申請・協議及び「第32条・第35条」については、該当するものを〇で囲むこと。
・新規 更新 変更については、該当するものを〇で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可書又は回答書の番号、年月日を記載すること。
・「場所」の欄には、地番まで記載すること。
・変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（　　）書きすること。
・「添付書類」欄には、占用の場所、物件の構造を明らかにした図面その他の書類を添付した場合、その書類名を記載すること。