様式第１０号（第９条関係）

道路占用廃止届

年　　月　　日

神戸町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　
担当者
ＴＥＬ

　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で許可を受けた道路占用について下記のとおり道路占用を廃止しますので、神戸町道路管理規則第９条の規定により届け出します。

許可事項	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
占用の目的		
占用の場所	路線名		車道・歩道・その他（　　　　）	
	場　所	神戸町大字	
占用物件	名　　称	規模及び数量	
			
占用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　間	
廃止予定年月日	　　　　年　　月　　日	
現状回復年月日	　　　　年　　月　　日	
現状回復の処理		
廃止の理由		
備考