様式第3号(第5条関係)
　	前回	(許可番号)
神法占第　　　　　号	
		年　　月　　日	
年　　　月　　　日　　

　神戸町長　様

神戸町法定外公共物占用等変更許可申請書

　神戸町法定外公共物管理条例第5条の規定により、下記のとおり法定外公共物の占用等の許可事項変更の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	
申請者	　　住所

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　電話番号	
許可の種類	条例第4条第1項第　　号に掲げる行為(内容　　　　　　　　　　　　)	
変更しようとする内容及び理由(別紙可)	　	
公共物の種類	道路・水路・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
占用等の場所	神戸町大字　　　　　字　　　　　　　　　　番地　　　　　(地先)	
占用等の期間及び工事施工期間	占用等の期間　　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日
工事施工期間　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
占用等面積又は採取量	※採取量については種別ごとに記載すること。	
添付書類
(変更に係るもののみを添付し、その他は省略することができる。ただし、※印の書類等は必ず添付のこと)	1　※位置図(縮尺10,000分の1まで)
2　公図(字絵図)の写し
3　※現況平面図(縮尺100分の1から500分の1まで)
4　丈量図(縮尺100分の1)
5　※現況写真
6　※利害関係者の同意書
7　第1号又は第3号関係にあっては、工作物の実測縦断面図、実測横断面図、構造図、設計図(それぞれ縮尺100分の1程度)
8　第2号関係にあっては、採取量の算定基礎及び採取方法を記載した書面
9　※現に受けている許可書の写し
10　その他