様式第8号(第8条関係)
年　　　月　　　日　　

　神戸町長　様

神戸町法定外公共物権利義務承継届出書

　神戸町法定外公共物管理条例第11条第2項の規定により、下記のとおり法定外公共物占用等許可によって生じた権利義務を承継したので、関係書類を添えて届け出ます。	
届出人	　　住所

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　電話番号	
占用等の目的	第4条第1項第1号に掲げる行為　　　占用及び工作物の新築(改築・除去)
第4条第1項第2号に掲げる行為　　　採取
第4条第1項第3号に掲げる行為　　　形状変更等の土木工事や植裁・伐採など
　具体的な内容(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
公共物の種類	道路・水路・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
占用等の場所	神戸町大字　　　　　　字　　　　　　　　　　　　番地　　　　　　(地先)	
許可期間等	許可年月日
年　　　月　　　日　	許可指令番号
神法占第　　　　　　　号　　	
	許可期間
年　　　月　　　日から　　　　　　年　　　月　　　日	
占用等面積又は採取量	※採取量については種別ごとに記載すること。	
権利義務承継の理由	　	
権利義務承継の年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
添付書類	1　現に受けている許可書の写し
2　相続又は合併等、承継のあったことを証する書類
3　その他