様式第１号（第２条関係）

道路工事施行承認申請書

年　　月　　日
神戸町長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　
　
道路法第２４条の規定により、道路工事施行承認を申請します。
　　　　
施工目的		
施工場所	路線名		車道・歩道・その他（　　　　）	
	場　所	神戸町大字	
工事概要	工事種別	施工数量	
			
工事の期間	　　　　　年　　　月　　　日から　　　　
年　　　月　　　日まで　　　　　　日間	
施工方法	直営・請負
施工業者　住　所
　　　　　　　　　　業者名
　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　連絡先	
添付書類	事業計画概要書、位置図、平面図、断面図、構造図、公図の写し、現況写真
同意書、その他（　　　　　　　　   　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考		

【記載要領】
・「工事概要」の欄には、「工事種別」として工事の内容を、「施工数量」として延長、面積等を記入すること。
・「場所」の欄には、地番まで記載すること。
・「工事の期間」の欄には、工事実施から完了までの期間を記載すること。（仮移設等を含む場合は、復旧までの期間を含む。）
・「施工方法」欄の施工業者は、未定の場合はその旨記載すること。その時は工事着手までに報告すること。
・「添付書類」の欄には、添付した種類に〇を付し、その他書類を添付する場合は（　）内に記載すること。
・その他必要な事項については、「備考」欄に記載する。