様式第３号（第２条関係）

道路工事施行変更承認申請書

年　　月　　日
神戸町長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　
　
年　　月　　日付け　　　　第　　　号で承認を受けた道路工事の施行について下記のとおり変更したいので、神戸町道路管理規則第２条第４項の規定により下記のとおり申請します。
　　　　
施工目的		
施工場所	路線名		車道・歩道・その他（　　　　）	
	場　所	神戸町大字	
変更の理由	　	
区分	変更前	変更後	
工事概要	工事種別	施工数量	工事種別	施工数量	
					
工事の期間	　　年　　　月　　　日から
　　年　　　月　　　日まで	　　年　　　月　　　日から
　　年　　　月　　　日まで	
施工方法			
添付書類	事業計画概要書、位置図、平面図、断面図、構造図、公図の写し、現況写真
同意書、その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
【備考】
・変更する部分のみ記載すること。
・「添付書類」の欄には、添付した種類に〇を付し、その他書類を添付する場合は（　）内に記載すること。