様式第73号
バリアフリー改修に伴う住宅減額申告書

年　　　月　　　日　
　　岐阜県安八郡神戸町長　様
納税義務者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　神戸町税条例附則第9条の3の規定により下記のとおり申告します。	
家屋の明細	
所有者住所	　	所有者氏名	　	
家屋所在地	神戸町大字　　　　　　字　　　　　　　番	家屋番号	　	
種類	　	構造	　	床面積	一棟

m2	居住部分
m2
1／2以上であること	
建築年月日	年　　　月　　　日　	登記年月日	年　　　月　　　日　	
改修完了日	年　　　月　　　日　	居住者の状況
以下のいずれかに該当すること	氏名	
バリアフリー改修に要した費用

居宅介護住宅改修費

介護予防住宅改修費等	①総額　　　　　　　　　　　円	①65歳以上の者	　	
	②補助金等　　　　　　　　　円	②要介護認定又は要支援認定を受けている者	
要介護　　・要支援　　	
	①－②

③差引金額　　　　　　　　　円

※③の金額が50万円以上であること			
		③障がい者	　	
改修工事完了日から3ヶ月以内に申告できなかった理由	　	

　【添付書類】　①領収書の写し
　　　　　　　　②工事明細書の写し(建築士、登録性能評価機関等による証明で代替可)
　　　　　　　　③改修箇所の図面・工事写真(改修前・改修後)
　　　　　　　　④その他補助金等の明細の写し
　　　　　　　　⑤介護保険被保険者証の写し又は障害者手帳等の写し	受付日付印