様式第75号

耐震基準適合住宅減額申告書

年　　　月　　　日
岐阜県安八郡神戸町長　様
納税義務者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　神戸町税条例附則第9条の3の規定により下記のとおり申告します。

　家屋の明細	
所有者住所	　	所有者氏名	　	
所在地	神戸町大字　　　　　　字　　　　　　番	家屋番号	　	
種類	　	構造	　	床面積	1階　　　　　　　　　　　　m2	
					1階以外　　　　　　　　　　m2	
					合計　　　　　　　　　　m2	
建築年月日	年　　　月　　　日　	登記年月日	年　　　月　　　日　	
　改修完了年月日	年　　　月　　　日　	耐震改修に要した費用	円　	
改修工事完了日から3ヶ月以内に申告できなかった理由	　	備考
(家屋配置図)	　	

　　添付書類　①地方税法施行規則第7条第6項の規定に基づく証明書または住宅性能評価書
　　　　　　　②耐震改修工事の費用が分かるもの(領収書等)