様式第74号
固定資産税　省エネ改修(熱損失防止改修)減額申告書
年　　　月　　　日　　
岐阜県安八郡神戸町長　様
納税義務者	住所	　	
	(ふりがな)
氏名	　　　　　	
	電話番号	　	
	個人番号又は法人番号	　	

　次の住宅は、熱損失防止改修により基準に適合したので、神戸町税条例附則第9条の3の規定により減額対象となるため下記のとおり申告します。
家屋の表示	所在地	　　安八郡神戸町大字	
	家屋番号	種類	構造	床面積　　　　m2	居住用床面積　　m2	
	　	　	造
葺
建	1階

1階以外	　	　	1階

1階以外	　	　	
				合計	　	　	合計	　	　	
	建築年月日	年　　月　　日　	登記年月日	年　　月　　日　　	
	家屋番号	種類	構造	床面積　　　　m2	居住用床面積　　m2	
	　	　	造
葺
建	1階

1階以外	　	　	1階

1階以外	　	　	
				合計	　	　	合計	　	　	
	建築年月日	年　　月　　日　	登記年月日	年　　月　　日	
熱損失防止改修工事が完了した日	年　　月　　日　	改修工事に要した費用	円	
改修工事完了日から3ケ月以内に申告できなかった理由	　	

受付印	　添付書類
　・熱損失防止改修工事証明書
　・工事費領収書

　問い合わせ先
　神戸町役場　税務課　固定資産税係
　0584―27―0173(直通)
　0584―27―3111(代表)