様式第４号（第３条関係）

選挙運動用自動車燃料代確認申請書

年　　月　　日
神戸町選挙管理委員会委員長
令和８年６月７日執行
神戸町長選挙
候補者氏名（※戸籍名）　　　　　　　　　　㊞
 
次の選挙運動用自動車燃料代につき、神戸町議会議員及び神戸町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。 
 　　　
１	契約年月日 　  令和　　年　　月　　日 
 
２	契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 
 　　
 　　
 
３	燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号 

４	確認申請金額  　　　　　　　　　　　円 
 
区     分	購入金額	左のうち確認済み
又は確認申請金額 	
前回までの累積金額（ａ） 	　　円 	　円 	
今回の購入金額（ｂ） 	　　　　　円 	　円 	
燃料代計（ａ）＋（ｂ） 	　円 	　円 	
備　　　考	 	 	
備考 
１	この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から神戸町選挙管理委員会に提出してく
ださい。 
２	この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受
けるためのものです。 
３	「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出
書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。 
４	「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額を含めて記載してくだ
さい。