様式第５号（第３条関係）

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書
  　　年　　月　　日
神戸町選挙管理委員会委員長 
 
令和８年６月７日執行
神戸町長選挙　
候補者氏名（※戸籍名）　　　　　　　　  ㊞

次の選挙運動用ビラ作成枚数につき、神戸町議会議員及び神戸町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定による確認を受けたいので申請します。 

１	契約年月日   令和　　年　　月　　日 

２	契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 
 　 

３	確認申請枚数   　　　　　　　　　　枚 

区     分 	作 成 枚 数 	左のうち確認済み
又は確認申請枚数 	
前回までの累積枚数（ａ） 	 枚	 	 枚	
今回の枚数（ｂ） 	 枚	 	 枚	
枚数計（ａ）＋（ｂ） 	 枚	 	 枚	
備     考 	 	 	

備考 
１	この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から神戸町選挙管理委員会
に提出してください。 
２	この申請書は、選挙運動用ビラ作成枚数について公費負担の対象となるもの
の確認を受けるためのものです。 
３	「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数を
含めて記載してください。