（別紙）その１
請　　求　　内　　訳　　書
（一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約
により選挙運動用自動車を使用した場合）
 
使用年月日	運送金額（ア）	基準限度額（イ）	請求金額	備考	
年　　月　　日	円×　台＝
　　　　円	64,500円×１台＝
　　　　 64,500円	円		
年　　月　　日	円×　台＝
　　　　円	64,500円×１台＝
　　　　 64,500円	円		
年　　月　　日	円×　台＝
　　　　円	64,500円×１台＝
　　　 　64,500円	円		
年　　月　　日	円×　台＝
　　　　円	64,500円×１台＝
　　　　 64,500円	円		
年　　月　　日	円×　台＝
　　　　円	64,500円×１台＝
　　　　 64,500円	円		
計			円		

備考 「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。