（別紙）その２
 請　　求　　内　　訳　　書
 （一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との
契約により選挙運動用自動車を使用した場合）
(１) 自動車の借入れ 
使用年月日	運送金額（ア）	基準限度額（イ）	請求金額	備考	
年　　月　　日	円×　台＝
　　　　円	16,100円×１台＝
　　　　16,100円	円		
年　　月　　日	円×　台＝
　　　　円	16,100円×１台＝
　　　　16,100円	円		
年　　月　　日	円×　台＝
　　　　円	16,100円×１台＝
　　　　16,100円	円		
年　　月　　日	円×　台＝
　　　　円	16,100円×１台＝
　　　　16,100円	円		
年　　月　　日	円×　台＝
　　　　円	16,100円×１台＝
　　　　16,100円	円		
計			円		
 
備考
１　「運送金額」欄は、借入期間ではなく選挙運動期間のみの額を記載してください。２　「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうち、いずれか少ない方の額を記載して
　　ください。