（別紙）その２
請　　求　　内　　訳　　書
（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との
　　　　　契約により選挙運動用自動車を使用した場合）
  (３) 運転手
雇用年月日	報酬（ア）	
基準限度額
（イ）	請求金額	備考	
年　　月　　日	円	１２，５００円	円		
年　　月　　日	円	１２，５００円	円		
年　　月　　日	円	１２，５００円	円		
年　　月　　日	円	１２，５００円	円		
年　　月　　日	円	１２，５００円	円		
計			円		

備考 「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。